اجرای کامل برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع؛ گام‌های عملیاتی دولت چهاردهم

تاریخچه و دستاوردهای برنامه در ایران

در ایران، این راهبرد از سال ۱۳۶۴ با تصویب و اجرای طرح گسترش شبکه‌های بهداشتی و درمانی در روستاها آغاز شد. با ایجاد مراکز خدمات اولیه بهداشت و به‌کارگیری کارکنان بومی، شاهد نتایج درخشانی در حوزه سلامت بوده‌ایم. شاخص‌های بهداشتی نظیر میزان مرگ‌ومیر نوزادان و مادران باردار، پوشش واکسیناسیون و مراقبت‌های بهداشتی در گروه‌های سنی مختلف به‌طور چشمگیری بهبود یافته است.

چالش‌های پیش‌رو: گسترش به شهرها و نظام ارجاع

با وجود موفقیت‌ها در مناطق روستایی و حاشیه برخی شهرها، این خدمات به شهرها، به‌ویژه کلانشهرها، گسترش نیافته است. خدمات در شهرها به‌صورت غیرفعال ارائه می‌شود و مهم‌تر از آن، حلقه اتصال خدمات سطح یک به سطح دو (نظام ارجاع و پس‌خوراند) به‌درستی شکل نگرفته است. همچنین، فعالیت‌های سطح پایه مانند ارتقاء سواد سلامت و خودمراقبتی نیز مغفول مانده است.

برنامه‌های توسعه پنج‌ساله کشور (از چهارم تا هفتم) بر راهبرد پزشکی خانواده و نظام ارجاع در بستر سامانه یکپارچه الکترونیک سلامت تأکید کرده‌اند. در اوایل سال ۱۳۸۴، اجرای این برنامه در روستاها آغاز شد، اما همچنان با دو مشکل اصلی عدم گسترش به شهرها و نبود نظام ارجاع نظام‌مند به سطح دو مواجه است. اجرای پایلوت برنامه در شهرهای استان‌های مازندران و فارس از سال ۱۳۹۱ نیز نیازمند بررسی و تحلیل دقیق است.

عزم دولت چهاردهم برای اجرای کامل برنامه

با آغاز به کار دولت چهاردهم و با توجه به سوابق و علاقه رئیس جمهور به این برنامه، تصمیم به اجرای کامل آن گرفته شده است. مقدمات و الزامات اولیه برنامه به‌طور مستمر پیگیری می‌شود و با تشکیل ستاد اجرایی کشوری با حضور وزیر بهداشت و گاهی رئیس جمهور، برنامه با چهار استراتژی کلان وارد مراحل عملیاتی فاز اول خود، یعنی «تکمیل و ارتقاء برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در روستاها و شهرهای زیر بیست هزار نفر» خواهد شد.

ده گام عملیاتی برای پیاده‌سازی فاز اول

دانشگاه‌ها و دانشکده‌های علوم پزشکی سراسر کشور برای پیاده‌سازی فاز اول برنامه نیازمند برداشتن گام‌های عملیاتی پیوسته و موازی هستند. ده گام عملیاتی زیر به‌عنوان راهنمای پیاده‌سازی در فاز اول پیشنهاد می‌شود:

• گام اول: آماده‌سازی ساختاری و سازمان‌دهی
  • تدوین برنامه عملیاتی دقیق
  • بازنگری و طراحی ساختار شبکه دانشگاه/دانشکده
  • تعیین مناطق و مراکز مجری برنامه
  • تعیین محدوده جغرافیایی و جمعیت تحت پوشش
• گام دوم: آماده‌سازی زیرساخت‌ها و تجهیز مراکز
  • برآورد تعداد تیم‌های سلامت
  • آماده‌سازی فضای کاری مناسب
  • تهیه و تأمین تجهیزات پزشکی و ملزومات اداری
  • نصب و فعال‌سازی اینترنت و سامانه پرونده سلامت
  • ایجاد ایستگاه پذیرش و تابلوهای راهنما
• گام سوم: جذب و سازمان‌دهی نیروی انسانی
  • فراخوان و ثبت‌نام نیروی انسانی مورد نیاز
  • بررسی صلاحیت علمی، مهارتی و اخلاقی
  • عقد قرارداد با نیروهای منتخب
  • استقرار تیم سلامت و فراهمی نیازهای آنان
  • سازمان‌دهی تیم‌های سلامت بر اساس جمعیت هدف
• گام چهارم: آموزش و توانمندسازی تیم سلامت
  • برگزاری دوره آموزش کاربردی قبل از آغاز کار
  • آموزش بسته‌های خدمت و فرآیندهای کاری
  • آموزش پروتکل‌های ملی و دستورالعمل‌ها
  • آموزش برنامه‌های غربالگری و مراقبت از بیماری‌های مزمن
  • برگزاری دوره‌های به‌روزرسانی مهارت‌های بالینی و مدیریتی
  • ارتقای مهارت‌های ارتباطی و اخلاق حرفه‌ای
  • آموزش مداوم و به‌روزرسانی دوره‌ها
• گام پنجم: سرشماری، ثبت‌نام، تفکیک و طبقه‌بندی جمعیت هدف
  • تعیین جمعیت هدف تیم سلامت از طریق سرشماری
  • تشکیل پرونده سلامت و طبقه‌بندی گروه‌های سنی
  • ویزیت اولیه جمعیت تحت پوشش
  • ثبت اطلاعات پایه در سامانه‌های الکترونیک
  • تجزیه و تحلیل اطلاعات پس از ثبت‌نام
  • بروزرسانی آمار و مشخصات اماکن
• گام ششم: ارائه خدمات سلامت سطح اول، ویزیت اولیه و ارزیابی سلامت
  • ارائه خدمات سلامت مطابق دستورالعمل‌ها
  • پیگیری فعال مراقبت‌های بعد از ویزیت اولیه
  • ارزیابی خطر و مشاوره اولیه
  • تعیین برنامه مراقبتی اختصاصی
  • اولویت‌بندی و آموزش گروه‌های هدف
  • زمان‌بندی ویزیت‌های بعدی و ارجاع
  • آموزش‌های بهداشتی و خودمراقبتی
  • آموزش‌های عمومی و گروهی سلامت
  • پیگیری فعال بیماران مزمن
• گام هفتم: استقرار نظام ارجاع مؤثر و نظارت بر اجرای صحیح چرخه ارجاع
  • طراحی و آماده‌سازی نقشه ارجاع
  • تدوین فرآیندهای چرخه ارجاع از سطح یک به دو و بالعکس
  • استفاده از سامانه نوبت‌دهی و مشاوره تخصصی
  • برنامه‌ریزی فرآیندهای ویزیت در سطح دو
  • پیگیری پاسخ ارجاع و بازگشت بیمار
  • پیگیری پس‌خوراند و بازگشت بیمار به پزشک خانواده
  • پیگیری مراقبت و اجرای دستورهای پزشک سطح دو
  • بازدید و پیگیری فعال از خانوارهایی که مراجعه نکردند
  • ایجاد ارتباط مؤثر پزشکان خانواده با پزشکان سطح دو
  • تنظیم تعاملات پزشک خانواده با سایر بخش‌های نظام سلامت
  • استفاده از فناوری‌های هوشمند برای پیگیری بیماران
• گام هشتم: آموزش، اطلاع‌رسانی و فرهنگ‌سازی
  • آموزش‌های عمومی و گروهی برای معرفی برنامه
  • راه‌اندازی کمپین‌های آگاهی‌بخش
  • آموزش‌های گروهی در مدارس، دانشگاه‌ها و مکان‌های تجمعی
  • استفاده از فناوری‌های نوین ارتباطات و اطلاعات
  • تشویق مردم به همکاری و ارائه بازخورد
  • به‌کارگیری تکنولوژی مناسب برای آموزش
  • استفاده از اپلیکیشن‌ها و فناوری تلفن همراه
  • استفاده از امکانات فرابخشی و رسانه‌ها
• گام نهم: هماهنگی و همکاری‌های درون‌بخشی و بین‌بخشی، مشارکت مردم و سمن‌ها
  • جلب مشارکت مردم، گروه‌های اجتماعی و سمن‌ها
  • ایجاد ارتباط مؤثر و هماهنگی مستمر پزشک خانواده
  • هماهنگی با بیمه‌ها و نهادهای حمایتی
  • تشکیل فعال و منظم شورای بهداشت روستا
  • راه‌اندازی گروه‌های داوطلب سلامت و کمیته‌های مردمی
• گام دهم: نظارت و پایش مستمر عملکرد تیم‌های سلامت و بهبود مستمر
  • طراحی و تدوین نظام پایش و ارزیابی عملکرد
  • استفاده از شاخص‌های استاندارد برای اندازه‌گیری موفقیت
  • تعیین شاخص‌های سنجش عملکرد تیم سلامت
  • رصد و ارزیابی اثربخشی برنامه و اصلاح فرآیندها
  • بررسی داده‌ها و تحلیل عملکرد
  • برگزاری جلسات ماهانه برای رفع مشکلات
  • طراحی سازوکار انگیزه‌بخش مالی و غیرمالی