ناگفته‌های وزیر اسبق بهداشت از طرح تحول سلامت: چالش‌ها و دستاوردها

دکتر سیدحسن قاضی‌زاده هاشمی، وزیر اسبق بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در دولت‌های یازدهم و دوازدهم، پس از استعفا در دی ماه ۱۳۹۷، در نخستین گفت‌وگوی مشروح خود به ابعاد پنهان و آشکار طرح «تحول سلامت» پرداخته است. این طرح که ۱۰ سال از آغاز آن می‌گذرد، به عنوان یکی از بزرگترین پروژه‌های تاریخ نظام سلامت ایران شناخته می‌شود و همچنان محل بحث و بررسی است. در این گفت‌وگو، دکتر قاضی‌زاده هاشمی به دلایل شکل‌گیری، برنامه‌ها، مزایا و نتایج این طرح اشاره کرده و از چالش‌های پیش‌رو و موانع اجرایی آن سخن گفته است.

ریشه‌های طرح تحول سلامت: بحران در نظام بهداشت و درمان

دکتر قاضی‌زاده هاشمی وضعیت نظام سلامت پیش از دولت یازدهم را بحرانی توصیف می‌کند. به گفته وی، در دولت‌های نهم و دهم، اقدامات موثری در حوزه سلامت انجام نشده بود و مشکلات عدیده‌ای انباشته شده بود که مستقیماً مردم را تحت تأثیر قرار می‌داد. این مشکلات شامل:

• کمبود دارو: بیش از ۳۰۰ قلم دارو در کشور کمیاب بود.
• بدهی بیمه‌ها: بیمه‌ها بالغ بر ۷۵۰۰ میلیارد تومان به بیمارستان‌ها بدهکار بودند.
• دسترسی نامطلوب: مردم دسترسی بسیار ضعیفی به خدمات درمانی داشتند.
• ورشکستگی بیمارستان‌ها: تمامی بیمارستان‌ها به دلیل تعرفه‌های پایین و عدم اصلاح آن، ورشکسته و قادر به ارائه خدمات نبودند و بیماران را به مراکز خصوصی ارجاع می‌دادند.
• وضعیت نامناسب بهداشت: عدم وجود زنجیره سرد و واکسن، کاهش حمایت از مادران باردار و نوزادان، و افت رتبه ایران در شاخص‌های بهداشتی منطقه از رتبه اول به نهم و دهم.
• عدم حمایت از بیماران خاص: بیماران مبتلا به تالاسمی، سرطان و EB و هموفیلی از حمایت کافی برخوردار نبودند.

وی با اشاره به جمله رهبری در خصوص «کاهش رنج مردم»، پذیرش وزارت بهداشت را در آن شرایط، اجباری و صرفاً با انگیزه خدمت به مردم و کشور عنوان کرد.

گام‌های اولیه و اهداف طرح

در آغاز دولت یازدهم، نخستین گام‌ها برای رفع مشکلات برداشته شد:

• اشباع بازار دارو: طی ۴۰ روز، با آزادسازی داروهای مانده در گمرک، بازار دارو اشباع شد.
• تشکیل تیم جسور: گروهی با جسارت تغییر و پذیرش هزینه‌های آن گرد هم آمدند.

با توجه به طولانی شدن مذاکرات برجام، دکتر روحانی خواستار طرحی اجتماعی و جدید شد. وزارت بهداشت با تلاش شبانه‌روزی، طرحی را آماده کرد که سه هدف اصلی را دنبال می‌کرد:

1. افزایش دسترسی: از طریق پوشش بیمه‌ای و افزایش دسترسی مردم به خدمات بهداشتی-درمانی و پزشک.
2. کاهش هزینه‌ها: کاهش پرداختی از جیب مردم.
3. بهبود کیفیت: ارتقاء کیفیت خدمات بیمه.

این طرح در نهایت توسط دکتر روحانی «طرح تحول سلامت» نام گرفت.

منابع مالی و چالش‌های تامین اعتبار

برای اجرای طرح، اعتباری حدود ۶۸۰۰ میلیارد تومان در نظر گرفته شد که ۴۸۰۰ میلیارد تومان آن از طریق هدفمندی یارانه‌ها و افزایش قیمت بنزین و ۲۰۰۰ میلیارد تومان توسط دولت تامین می‌شد. این در حالی بود که وزارت بهداشت با ۷۵۰۰ میلیارد تومان بدهی از دولت قبل مواجه بود.

دکتر قاضی‌زاده هاشمی به چالش‌های تامین اعتبار اشاره کرد: «برآورد اولیه برای بیمه شدن ۵ میلیون نفر بود، اما وزارت رفاه و رئیس‌جمهوری بدون تامین منابع، این تعداد را به ۱۰ میلیون نفر افزایش دادند. بیمه‌ها، به‌ویژه تامین اجتماعی، تعداد بیمه‌شده‌ها را دو برابر کردند اما منابع آن را تامین نکردند و این کسری را به ادعاهای خلاف واقع مانند «پول‌پاشی بین پزشکان» ربط دادند.»

زیرساخت‌ها و اصلاحات گسترده

با توجه به عدم وجود بستر مناسب پس از دولت‌های نهم و دهم، وزارت بهداشت خود اقدام به فراهم کردن زیرساخت‌ها کرد:

• نوسازی بیمارستان‌ها: تمامی بیمارستان‌ها نونوار و زیرساخت‌های جاری اصلاح شدند.
• تامین تجهیزات: تجهیزاتی مانند MRI و سی‌تی‌اسکن تامین و آزمایشگاه‌ها تجهیز شدند.
• توزیع دارو و نیروی انسانی: دارو، خدمات، پزشک و پرستار در سراسر کشور به درستی توزیع شدند.
• کاهش فرانشیز: فرانشیز برای شهرها ۶ درصد و برای روستاها ۳ درصد تعریف شد.
• بیمه ۱۱ میلیون حاشیه‌نشین: با تامین منابع، ۱۱ میلیون نفر از حاشیه‌نشینان شهر بیمه شدند.
• افزایش پرداختی به پزشکان عمومی: پرداختی به پزشکان عمومی در مراکز بهداشت عمومی، به‌ویژه در مناطق محروم مانند سیستان و بلوچستان، از ۱.۶ میلیون تومان به ۱۲ تا ۱۷ میلیون تومان افزایش یافت که منجر به پر شدن شبکه از پزشکان عمومی شد.
• جبران کمبود متخصص: پزشکانی که باید طرح می‌گذراندند، با افزایش دریافتی، صرفاً در اختیار سیستم دولتی قرار گرفتند.

با این حال، از سال دوم اجرای طرح، بخشی از دولت که مخالف طرح بود، با موضوعاتی مانند پرداخت پلکانی و سقف پرداخت، نظام پرداخت‌ها را به هم ریخت.

نقش فناوری اطلاعات و دستاوردهای بهداشتی

یکی از بخش‌های مهمی که زیرساخت آن وجود نداشت، فناوری اطلاعات بود. برای رفع این نقص، سامانه «تی‌تک» ظرف سه ماه راه‌اندازی شد تا اطلاعات مربوط به دارو، کمبودها، واردات و قاچاق را رصد کند. همچنین سه طرح «سیب»، «سینا» و «ناب» برای سطح اول خدمات بهداشتی طراحی شدند که البته پس از دوره وزارت دکتر قاضی‌زاده هاشمی ادامه پیدا نکردند.

در بخش بهداشت، دستاوردهای چشمگیری حاصل شد:

• افزایش ۱۰۰ درصدی اعتبارات: اعتبارات بخش بهداشت صددرصد افزایش یافت.
• ساخت و بازسازی خانه‌های بهداشت: چند هزار خانه بهداشت ساخته و بازسازی شدند.
• افزایش مراقبان سلامت: مراقبان سلامت اضافه شدند و پایگاه‌های سلامت و مراکز جامع سلامت شکل گرفتند.
• توزیع کامل واکسیناسیون: واکسن پنتاوالان برای اولین بار به سبد واکسیناسیون کشور اضافه شد.
• کاهش مرگ‌ومیر: کاهش مرگ‌ومیر مادران و نوزادان.
• پویش‌های سلامت: توجه به موضوع غذا، پویش میزان نمک، کیفیت آرد و میزان شکر، و پیگیری جدی مصرف قلیان و سیگار.
• مشارکت مردمی: عضویت حدود دو میلیون نفر سفیر سلامت.
• راه‌اندازی معاونت اجتماعی: راه‌اندازی معاونت اجتماعی و شورای عالی سلامت و امنیت غذا.

دستاوردها در بخش درمان و کاهش پرداخت از جیب مردم

مهمترین دستاورد در بخش درمان، کاهش پرداخت از جیب مردم بود. این رقم که پیش از طرح تحول سلامت ۷۰ درصد بود، در زمان ترک وزارت توسط دکتر قاضی‌زاده هاشمی، بر اساس اسناد سازمان بهداشت جهانی، از ۶۵ درصد به ۳۴.۶ درصد کاهش یافت و به هدف ۳۰ درصدی نزدیک شد.

سایر دستاوردهای بخش درمان شامل:

• افزایش دسترسی: ساخت بیمارستان‌های جدید و افزودن بیش از ۳۰ هزار تخت بیمارستانی.
• نوسازی تخت‌ها: نوسازی و بازسازی تمامی ۸۵ هزار تخت قبلی و بخش‌های بیمارستانی.
• مشارکت بخش خصوصی: بخش خصوصی به دلیل توجه به این بخش، پای کار آمد و کمک کرد.
• انتقال بیمه سلامت: بیمه سلامت با وجود مخالفت‌ها به وزارت بهداشت منتقل شد.

دکتر قاضی‌زاده هاشمی معتقد است که کمتر از ۲۰ درصد از طرح تحول سلامت در کشور به نتیجه رسید و اگر اجازه می‌دادند برنامه‌ها در یک بازه حداقل ۱۵ ساله اجرایی شود، می‌شد کاری مشابه ترکیه در ایران عملی کرد.

اختلافات داخلی و خروج از وزارت

از اواسط اجرای طرح، بسیاری از پزشکان معتقد بودند که فشار اقتصادی طرح بر کادر درمان و پزشکان است. دکتر قاضی‌زاده هاشمی این را یک واقعیت دانست و توضیح داد که با افزایش ۱۱ میلیون بیمه‌شده جدید و افزایش خدمات، حجم کار حدود ۱۲ درصد افزایش یافت. اما از سال دوم، سازمان برنامه و بودجه با وزارت بهداشت دچار مشکل شد و بودجه طرح تحول سلامت به شدت کاهش یافت. از ۴۸۰۰ میلیارد تومان سال اول، در سال سوم تنها حدود ۸۰۰ میلیارد تومان اختصاص یافت و بیمه‌ها نیز رشد متناسب با تورم نداشتند که منجر به کسری و فشار بر عرضه‌کنندگان خدمت شد.

وی همچنین به اختلافات داخلی در دولت اشاره کرد و گفت که برخی وزرا و اعضای حزب اعتدال و توسعه با طرح تحول سلامت مخالف بودند و از سال ۱۳۹۴ مشکلات اعتباری آغاز شد. این مشکلات به جایی رسید که دکتر قاضی‌زاده هاشمی احساس کرد ماندن در وزارت بهداشت دو ضرر دارد: مجبور به گفتن خلاف واقع به مردم و تخریب آنچه در طول شش سال ساخته شده بود.

اختلاف با وزارت رفاه نیز از همین جا نشأت می‌گرفت. دکتر قاضی‌زاده هاشمی معتقد بود که طبق قانون، ۹/۲۷ (یک سوم) پولی که بیمه‌شده‌های تامین اجتماعی پرداخت می‌کنند، باید در حوزه سلامت مصرف شود، اما در طول دهه‌ها، این رقم هیچ‌گاه بیشتر از ۶ تا ۷ درصد نبوده است. وی این وضعیت را «خلوت دولت‌ها» در سازمان تامین اجتماعی دانست.

دکتر روحانی در دور اول از طرح تحول سلامت حمایت قاطع داشت، اما در دور دوم اوضاع تغییر کرد. پس از گلایه‌های دکتر قاضی‌زاده هاشمی، دکتر روحانی دو قول داد: تامین بودجه تا سال ۱۴۰۰ و عدم دخالت وزارت رفاه در موضوع ۹/۲۷. اما این وعده‌ها عملی نشد و در نهایت، پیشنهاد معاون اجتماعی دولت مبنی بر کاهش ۱۰ درصدی تعرفه‌های پزشکی، منجر به استعفای دکتر قاضی‌زاده هاشمی شد.

میراث طرح تحول سلامت

با وجود نیمه‌کاره ماندن طرح تحول سلامت، دکتر قاضی‌زاده هاشمی تاکید می‌کند که آثار و نتایج مثبت آن همچنان در نظام سلامت باقی مانده است. وی به نقش این طرح در مقابله با همه‌گیری کرونا اشاره کرد: «در نتیجه طرح تحول سلامت، ظرفیت ICUهای کشور دو برابر شد، بسیاری از مراکز به سی‌تی‌اسکن و تجهیزات تشخیصی پیشرفته مجهز شدند و تخت‌های بیمارستانی افزایش یافت. اگر همین ارتقا اتفاق نمی‌افتاد، تعداد قربانیان کرونا بی‌شک بسیار بیشتر بود.»