چالش‌های پوشش بیمه‌ای و دسترسی به خدمات توانبخشی معلولان

تقسیم‌بندی خدمات توانبخشی و آمار مراکز

فاطمه عباسی، معاون امور توانبخشی سازمان بهزیستی کشور، خدمات تخصصی توانبخشی را به دو بخش اصلی تقسیم می‌کند:

• توانپزشکی: شامل فیزیوتراپی، گفتاردرمانی، کاردرمانی، شنوایی‌شناسی و بینایی‌سنجی که تحت نظارت وزارت بهداشت ارائه می‌شود.
• آموزشی: از طریق مراکز روزانه به افراد تحت پوشش بهزیستی ارائه می‌شود و توسط بخش غیردولتی اداره می‌گردد.

در راستای سیاست‌های کوچک‌سازی دولت و تاکید بر اصل ۴۴ قانون اساسی، توسعه مراکز توانبخشی به بخش غیردولتی واگذار شده است. آمار کنونی مراکز و خدمات به شرح زیر است:

ضرورت گسترش پوشش بیمه‌ای و آمار معلولان تحت پوشش

معاون امور توانبخشی سازمان بهزیستی بر ضرورت گسترش پوشش بیمه‌ای خدمات توانبخشی تاکید کرد. بر اساس داده‌های سامانه ارمغان، تعداد افراد دارای معلولیت تحت پوشش سازمان بهزیستی به تفکیک شدت معلولیت به شرح زیر است:

• کل افراد تحت پوشش: ۱,۶۲۵,۸۳۷ نفر
• معلولیت خفیف: ۴۰۴,۴۲۶ نفر
• معلولیت متوسط: ۵۰۳,۳۶۸ نفر
• معلولیت شدید: ۶۱۰,۹۵۲ نفر
• معلولیت خیلی شدید: ۱۰۷,۰۹۱ نفر

با توجه به روند افزایشی بروز معلولیت و سالمندی جمعیت، توسعه کمی و کیفی خدمات توانبخشی جسمی و روانی تحت پوشش بیمه، یک نیاز اساسی جامعه است. ماده ۶ قانون حمایت از حقوق افراد دارای معلولیت (مصوب ۱۳۹۶) وزارت بهداشت را مکلف کرده است تا پوشش بیمه سلامت را به گونه‌ای تامین کند که خدمات توانبخشی جسمی و روانی را نیز شامل شود.

تفاهم‌نامه‌های بهزیستی و بیمه سلامت

در تفاهم‌نامه‌های منعقدشده میان سازمان بهزیستی و بیمه سلامت در سال‌های ۱۳۹۹ و ۱۴۰۱، در مجموع ۵۹ خدمت در قالب ۹ بسته خدمتی پیش‌بینی و ارائه شده است. با این حال، تجهیزات توانبخشی مانند ویلچر برقی، سمعک و سایر اقلام مشابه هنوز تحت پوشش بیمه قرار نگرفته‌اند.

نابرابری در دسترسی و هزینه‌های سرسام‌آور

پوشش ناکافی بیمه‌های پایه و تکمیلی و همچنین نبود امکانات لازم برای رفت‌وآمد، بسیاری از معلولان را از دریافت درمان‌های ضروری محروم کرده و بار سنگینی بر دوش خانواده‌ها گذاشته است.

یکی از مادران دارای فرزند معلول در گفت‌وگو با خبرنگار برنا، به مشکلات خود اشاره کرد: «بیمه فقط بخش بسیار کوچکی از هزینه‌ها را پوشش می‌دهد. فرزندم به ۱۰ جلسه گفتاردرمانی و کاردرمانی در هفته نیاز دارد، اما بیمه سقف محدودی دارد و فقط سه یا چهار جلسه را قبول می‌کند. هزینه‌های توانبخشی سرسام‌آور است و بیمه هیچ حمایتی نمی‌کند. حتی برای تهیه وسایل جانبی مانند ویلچر نیز هیچ حمایتی از سوی بیمه وجود ندارد.»

این مادر همچنین به مشکلات اداری و قطع شدن کمک‌هزینه پرستاری از بهزیستی و دشواری تهیه فاکتور برای دریافت کمک‌هزینه اقلام بهداشتی و ایزولایف اشاره کرد.

تدابیر بهزیستی برای جبران سهم مددجو

آرزو ذکایی‌فر، رئیس مرکز اشتغال، کارآفرینی و توانمندسازی سازمان بهزیستی، در خصوص دغدغه‌های هزینه‌های بالای درمان و توانبخشی توضیح داد. تمامی مددجویان تحت پوشش سازمان، از بیمه پایه سایر اقشار برخوردار هستند و بر اساس تفاهم‌نامه با بیمه سلامت، خدمات توانبخشی در قالب ۵۹ کد مشخص ارائه می‌شود.

نحوه پوشش هزینه‌ها:

• ۷۰ درصد هزینه‌ها توسط بیمه سلامت پرداخت می‌شود.
• ۳۰ درصد باقی‌مانده بر عهده مددجو است.

سازمان بهزیستی برای جبران سهم ۳۰ درصدی مددجویان، ردیف ویژه‌ای تحت عنوان کمک‌هزینه درمان در نظر گرفته است. مددجویان می‌توانند با ارائه مدارک به مددکار مربوطه، بخش زیادی از هزینه‌های باقی‌مانده را نیز جبران کنند.

راهکار رفع مشکل دسترسی

یکی از مشکلات جدی، دسترسی سخت به مراکز درمانی طرف قرارداد در برخی شهرستان‌هاست. ذکایی‌فر اعلام کرد که جلسات مشترکی با بیمه سلامت در حال برگزاری است تا از ظرفیت مراکز روزانه توانبخشی سازمان استفاده شود. این مراکز که دارای استانداردهای وزارت بهداشت هستند، می‌توانند در شیفت بعدازظهر به ارائه خدمات توانبخشی و درمانی بپردازند. امید می‌رود با اجرای این طرح، دامنه ارائه خدمات به همه شهرها گسترش یابد و افراد دارای معلولیت بتوانند در نزدیک‌ترین مرکز، خدمات موردنیاز خود را دریافت کنند.