اجباری شدن بیمه پایه برای همه؛ تأمین رایگان برای ۵ دهک و افزایش ۵۰ درصدی هزینه‌ها

پوشش همگانی و تعهدات دولت در برنامه هفتم

در حال حاضر، بیش از ۴۵ میلیون نفر در سطح کشور و حدود ۴۸۰ هزار نفر در استان خراسان جنوبی تحت پوشش صندوق‌های مختلف بیمه سلامت قرار دارند. با هدف تحقق بیمه همگانی، گام مهمی در برنامه هفتم توسعه برداشته شده است.

اجباری شدن بیمه پایه و حمایت از دهک‌های پایین

بر اساس ماده ۷۳ قانون برنامه هفتم توسعه، بیمه پایه برای تمامی جمعیت کشور اجباری شده است. در این راستا، دولت موظف است هزینه بیمه برای پنج دهک پایین درآمدی جامعه را به‌صورت کامل و رایگان تأمین کند. افرادی که در دهک‌های بالاتر قرار دارند، باید با پرداخت هزینه، پایداری بیمه‌نامه خود را تضمین کنند.

رویکرد اصلی بیمه سلامت، ارتقای سلامت عمومی و پیشگیری از بیماری‌هاست. سازمان‌های بیمه‌گر بر اساس قانون برنامه هفتم توسعه، موظف هستند پنج درصد از منابع خود را در حوزه پیشگیری هزینه کنند که این اقدام، گامی مؤثر برای کاهش هزینه‌های درمان و ارتقای سلامت جامعه خواهد بود.

پیش‌بینی افزایش ۵۰ درصدی هزینه‌ها و مدیریت منابع

صندوق بیماران صعب‌العلاج خدمات ویژه‌ای را به بیماران ارائه می‌دهد. در سال گذشته، حدود یک همت (هزار میلیارد تومان) برای درمان بیمه‌شدگان استان پرداخت شد. با توجه به رشد تعرفه خدمات در سال جاری، پیش‌بینی می‌شود که هزینه‌های بیمه سلامت تا ۵۰ درصد افزایش یابد.

با تأکید بر لزوم استفاده بهینه از منابع محدود نظام سلامت، از بیمه‌شدگان انتظار می‌رود که از دریافت خدمات غیرضرور خودداری کنند تا منابع به‌صورت هدفمند هزینه شود.

تحول دیجیتال و خدمات هوشمند

در راستای توسعه خدمات الکترونیک و تحول دیجیتال، از حدود پنج سال گذشته، سامانه‌های هوشمند بیمه‌ای راه‌اندازی شده و استفاده از هوش مصنوعی در تحلیل داده‌ها در دستور کار قرار گرفته است. این تحولات دسترسی بیمه‌شدگان به اطلاعات را تسهیل کرده است.

دسترسی بیمه‌شدگان به سوابق

بیمه‌شدگان می‌توانند از طریق ابزارهای زیر، سوابق بیمه‌ای و درمانی خود را مشاهده و پیگیری کنند:

• اپلیکیشن «بیمه من»
• سامانه شهروندی بیمه سلامت

پوشش بیماران خاص و حمایت از اقشار آسیب‌پذیر

در حوزه پوشش بیماران خاص و صعب‌العلاج، اقدامات حمایتی گسترده‌ای صورت گرفته است. تاکنون حدود ۱۲ تا ۱۳ هزار نفر از مددجویان بهزیستی در استان شناسایی و نشان‌دار شده‌اند. همچنین، تعداد بیماری‌های صعب‌العلاج تحت پوشش از ۱۲۵ مورد به ۱۳۰ مورد افزایش یافته است.

یکسان‌سازی خدمات و تفاوت‌های جزئی

بسته خدماتی بیمه سلامت برای تمامی بیمه‌شدگان یکسان است و تفاوتی میان افرادی که رایگان بیمه شده‌اند و افرادی که بخشی از هزینه را پرداخت می‌کنند، وجود ندارد. تنها تفاوت‌ها در موارد زیر لحاظ می‌شود:

• نظام ارجاع
• سطح دسترسی به پزشک خانواده

برای حمایت بیشتر از اقشار آسیب‌پذیر، سهم پرداختی سازمان بیمه سلامت در داروخانه‌ها برای دهک‌های یک تا سه، تا ۱۵ درصد بیشتر از سایر بیمه‌شدگان در نظر گرفته شده است.