بیمه روی تخت بیمارستان: چالش‌ها، پیامدها و راهکارهای پایدار

آغاز و تحولات طرح بیمه روی تخت بیمارستان

طرح «بیمه روی تخت بیمارستان» برای اولین بار در دوران طرح تحول سلامت و دولت یازدهم معرفی شد. این طرح به افرادی که فاقد هرگونه پوشش بیمه‌ای بودند، اجازه می‌داد تا در زمان بستری شدن در بیمارستان، تحت پوشش بیمه قرار گیرند. این رویکرد، که با چالش‌های فراوانی همراه بود، پس از مدتی لغو شد اما با شیوع ویروس کرونا، مجدداً به نظام بیمه‌ای کشور بازگشت.

طاهر موهبتی، مدیرعامل سابق سازمان بیمه سلامت ایران، در سال ۱۳۹۷ این طرح را یکی از اشکالات ساختاری بیمه در کشور دانست و با مقایسه آن با بیمه‌های تجاری، تاکید کرد که منطقی نیست فرد پس از دریافت خدمات درمانی، بیمه شود. با این حال، در آن زمان رویه به گونه‌ای بود که خدمات بیمه‌ای از همان روز اول بستری شدن برای افراد فاقد بیمه اعمال می‌شد.

در سال ۱۳۹۸ و پیش از شیوع کرونا، این طرح لغو شد و محمد حسینی، مدیرکل اسبق بیمه سلامت استان تهران، اعلام کرد که دیگر امکان بیمه شدن یا تمدید بیمه روی تخت بیمارستان وجود ندارد و پس از بیمه شدن، یک دوره انتظار ۱۰ روزه برای تمدید بیمه در نظر گرفته شده است.

با این حال، در فروردین ۱۳۹۹ و در اوج شیوع کرونا، ستاد ملی مقابله با کرونا مصوب کرد که وزارت بهداشت موظف است تمام افراد بی‌بضاعت مبتلا به کرونا را تحت پوشش بیمه سلامت قرار دهد و سهم فرانشیز ۱۰ درصدی آن‌ها را نیز تقبل کند. این هزینه از محل منابع طرح تحول سلامت و بودجه اختصاصی کرونا تامین می‌شد. در این دوره، پوشش بیمه‌ای برای بیماران کرونایی فاقد بیمه، منوط به ارزیابی وسع توسط وزارت رفاه بود که به صورت فوری انجام می‌شد؛ دهک‌های ۱ تا ۳ بدون پرداخت حق بیمه و سایر دهک‌ها با تخفیف تحت پوشش قرار می‌گرفتند.

وضعیت کنونی پوشش بیمه‌ای روی تخت بیمارستان

در حال حاضر نیز سازمان بیمه سلامت ایران، پوشش بیمه‌ای روی تخت بیمارستان را برای افراد فاقد بیمه و بر اساس دهک درآمدی برقرار می‌کند. بر اساس این طرح:

• دهک‌های اول تا پنجم: بدون پرداخت حق بیمه تحت پوشش قرار می‌گیرند.
• دهک‌های ششم تا نهم: از تخفیف‌هایی در پرداخت حق بیمه برخوردار هستند.

با این وجود، نکته قابل توجه این است که بسیاری از افراد تنها زمانی به فکر پوشش بیمه پایه می‌افتند که نیاز به بستری شدن در بیمارستان پیدا کنند. محمدرضا ظفرقندی، وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، در آبان ۱۴۰۴ تاکید کرده بود که این فرآیند از نظر اقتصادی به صرفه نیست، اما قانون آن را تکلیف کرده است.

مزایا و معایب طرح بیمه روی تخت بیمارستان

این طرح، با هدف پوشش همگانی سلامت، مزایا و معایب خاص خود را دارد:

مزایا:

• افزایش عدالت در دسترسی به خدمات درمانی برای افراد فقیر و فاقد بیمه.
• کاهش پرداخت مستقیم از جیب بیماران در شرایط بحرانی.
• افزایش پوشش بیمه‌ای کشور و حرکت به سمت پوشش همگانی سلامت.
• کاهش فشار روانی و مالی بر خانواده‌ها هنگام بستری شدن.

معایب و چالش‌ها:

به گفته علی‌محمد مصدق‌راد، استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران، معایب این طرح عبارتند از:

• ورود دیرهنگام به سیستم بیمه: موجب افزایش هزینه‌ها و کاهش اثربخشی خدمات می‌شود.
• عدم پایداری منابع مالی: افزایش ناگهانی تعداد بیمه‌شدگان بدون پشتوانه مالی پایدار، ریسک ورشکستگی یا کسری بودجه را افزایش می‌دهد.
• نقض اصل بیمه‌گری (Risk Pooling): این اصل نیازمند ورود افراد سالم به سیستم بیمه برای توزیع ریسک است، در حالی که این طرح تنها بیماران را جذب می‌کند.
• ایجاد انگیزه منفی: افراد ترجیح می‌دهند تا زمان بیماری منتظر بمانند و سپس بیمه شوند، به جای بیمه شدن پیشگیرانه.
• سوءاستفاده‌های احتمالی: برخی بیماران یا مراکز درمانی ممکن است بستری شدن را راهی برای دریافت خدمات ارزان‌تر پیشنهاد دهند یا افراد وضعیت اقتصادی خود را غیرواقعی اعلام کنند.

محمدجواد کبیر، مدیرعامل اسبق سازمان بیمه سلامت ایران، این طرح را «کاملاً غلط» دانسته و معتقد است که این اقدام، نظام پوشش بیمه همگانی را دور می‌زند. او تاکید می‌کند که بیمه باید اجباری باشد و افراد باید پیش از نیاز به خدمات درمانی، خود را بیمه کرده باشند.

پیامدهای احتمالی بیمه شدن روی تخت بیمارستان

مصدق‌راد، پیامدهای احتمالی این طرح را در ابعاد مختلف تشریح کرده است:

۱. عوارض اقتصادی و مالی:

• افزایش بار مالی بر سازمان بیمه سلامت بدون دریافت حق بیمه پیشینی.
• نقض اصل تعادل ریسک با ورود افراد پرهزینه و بیمار بدون مشارکت افراد سالم.
• کاهش پایداری مالی صندوق‌های بیمه‌ای و احتمال کسری بودجه.
• افزایش هزینه‌های درمانی سرانه به دلیل ورود بیماران پرهزینه.

۲. عوارض ساختاری و بیمه‌گری:

• تضعیف اصول بیمه‌گری و پیش‌بینی‌پذیری ریسک.
• ایجاد انگیزه منفی برای بیمه شدن پیشگیرانه در جمعیت سالم.
• اختلال در طراحی و اجرای سیاست‌های بیمه اجباری.
• افزایش تقاضای القایی برای بستری شدن به عنوان راهی برای دریافت بیمه.

۳. عوارض بر کیفیت خدمات سلامت:

• افزایش فشار بر بیمارستان‌های دولتی و کاهش کیفیت خدمات.
• افزایش نارضایتی پرسنل درمانی به دلیل بار کاری و کمبود منابع.

۴. عوارض اجتماعی و فرهنگی:

• ترویج فرهنگ فرصت‌طلبی و بی‌تفاوتی نسبت به بیمه سلامت.
• کاهش اعتماد عمومی به نظام بیمه‌ای و احساس تبعیض در میان بیمه‌شدگان واقعی.

۵. عوارض سیاستی و حکمرانی:

• تبدیل بیمه سلامت به ابزار پوپولیستی و تبلیغاتی.
• کاهش انگیزه برای اصلاحات ساختاری در نظام بیمه‌ای.
• ابهام در مرز بین حمایت اجتماعی و بیمه‌گری حرفه‌ای.

الگوهای جهانی: بیمه سلامت در کشورهای توسعه‌یافته

در کشورهای توسعه‌یافته، پوشش بیمه‌ای افراد کم‌درآمد از طریق راهکارهایی پایدار، پیشگیرانه و مبتنی بر عدالت اجتماعی انجام می‌شود که اصول بیمه‌گری را حفظ می‌کنند:

• آلمان و ژاپن: بیمه سلامت برای همه شهروندان اجباری است و دولت با یارانه‌های هدفمند از دهک‌های پایین حمایت می‌کند.
• هلند و سوئیس: افراد کم‌درآمد با مشارکت پلکانی در پرداخت حق بیمه، تحت پوشش قرار می‌گیرند.
• فرانسه و استرالیا: افراد آسیب‌پذیر به صورت خودکار و با استفاده از داده‌های رفاهی و مالیاتی بیمه می‌شوند.
• کشورهای اسکاندیناوی: بیمه سلامت با سایر خدمات رفاه اجتماعی ادغام شده است.
• بریتانیا: با مدل مالیات‌محور و خدمات عمومی NHS، پوشش همگانی را بدون نیاز به بیمه فردی فراهم کرده است.

این الگوها منجر به افزایش عدالت، کاهش پرداخت از جیب، حفظ پایداری مالی صندوق‌های بیمه‌ای و جلوگیری از سوءاستفاده‌های احتمالی شده و می‌توانند راهنمای مناسبی برای اصلاح سیاست‌های بیمه سلامت در ایران باشند.