چالش‌های مالی و راهبردهای نوین بیمه سلامت خراسان رضوی

پوشش درمان ناباروری و جایگاه خراسان رضوی

در بخش درمان ناباروری، بیمه سلامت در مراکز دولتی حدود ۹۰ درصد و در مراکز خصوصی ۷۰ درصد هزینه‌ها را پوشش می‌دهد. در حال حاضر، ۱۱ مرکز تخصصی درمان ناباروری در استان فعال هستند.

• خراسان رضوی در برخی شاخص‌های درمان ناباروری، رتبه نخست کشور را دارد.
• حدود ۱۴ درصد کل اقدامات درمان ناباروری کشور در این استان انجام می‌شود.

وضعیت مطالبات و کسری منابع

وجدانی به تسویه مطالبات سال ۱۴۰۳ با توزیع دو همت اعتبار در سال ۱۴۰۴ اشاره کرد. با این حال، وضعیت پرداخت‌ها در بخش‌های مختلف متفاوت است:

• داروخانه‌ها: در حال دریافت مطالبات تا مردادماه.
• مراکز پاراکلینیک و درمانگاه‌ها: تسویه تا پایان اردیبهشت.
• مطب‌ها و مراکز دیالیز: تسویه تا پایان تیرماه.

اما بیمارستان‌های خصوصی و دانشگاهی همچنان با تأخیر در دریافت مطالبات مواجه‌اند و پرداخت آن‌ها منوط به تخصیص اعتبارات جدید است. در سطح ملی، بیمه سلامت برای ادامه خدمات تا پایان سال، حداقل به ۳۰ همت اعتبار فوری نیاز دارد که کمیسیون بهداشت و درمان مجلس نیز نسبت به عدم تأمین آن هشدار داده است.

الزامات قانونی و طرح‌های کنترل هزینه

بر اساس قانون برنامه هفتم توسعه، تمامی مراکز درمانی ملزم به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه هستند. بیمه سلامت خراسان رضوی با همکاری دانشگاه علوم پزشکی، پروژه‌هایی برای کاهش هزینه‌های القایی آغاز کرده است. بیمارستان قائم مشهد به‌عنوان پایلوت این طرح را اجرا می‌کند که هدف آن جلوگیری از خدمات تشخیصی و درمانی غیرضروری است. مراکز همکار در این طرح، از مشوق‌هایی مانند اولویت در پرداخت مطالبات بهره‌مند می‌شوند.

ناترازی مالی و گسترش پوشش رایگان

خراسان رضوی با چهار میلیون بیمه‌شده، بالاترین تعداد بیمه‌شدگان بیمه سلامت کشور را دارد و با بیش از ۶۳۴۰ مؤسسه درمانی، دومین استان کشور از نظر تعداد مراکز طرف قرارداد است. اما گسترش پوشش بیمه‌ای و رایگان‌شدن ۷۵ درصد از بیمه‌شدگان، ناترازی مالی جدی ایجاد کرده است.

«در حالی که منبع اصلی درآمد بیمه سلامت، سرانه پرداختی بیمه‌شدگان است، با رایگان‌شدن بخش عمده جمعیت، دولت موظف به جبران این هزینه‌ها شده، اما به دلیل محدودیت‌های مالی کشور، این منابع به‌موقع تأمین نمی‌شود.»

استان ماهانه حدود هزار میلیارد تومان برای درمان بیمه‌شدگان هزینه می‌کند. برای عبور از سال مالی ۱۴۰۴، استان به ۱۲ همت اعتبار نیاز دارد، در حالی که تاکنون تنها ۲ همت از ۸ همت مصوب تخصیص یافته و ناترازی حدود ۱۰ همتی ایجاد شده است.

سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی و هزینه‌های القایی

سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی کشور حدود ۳.۸ درصد است که باید به حداقل ۷ درصد برسد و این امر نیازمند تأمین ۴۳۰ همت منابع در سطح ملی است. وجدانی تأکید کرد که افزایش سهم سلامت بدون مدیریت هزینه‌ها کافی نیست.

• حدود ۳۰ تا ۳۵ درصد هزینه‌های درمانی (معادل ۳۵۰ میلیارد تومان ماهانه در استان) را هزینه‌های القایی تشکیل می‌دهد.
• انجام بی‌مورد سی‌تی‌اسکن، آنژیوگرافی و آزمایش‌های تکراری، علاوه بر تحمیل هزینه‌های سنگین، بیماران را در معرض آسیب‌های جدی قرار می‌دهد.

راهبرد پیشگیری سطح چهار و نقش دستگاه قضایی

برای نخستین بار، مفهوم پیشگیری سطح چهار در بیمه سلامت استان اجرایی شده که هدف آن جلوگیری از هزینه‌های القایی است. طرح‌های پیشگیری هوشمند و خودمراقبتی نیز با استفاده از غربالگری هدفمند آغاز شده است.

به‌عنوان مثال، هزینه دیالیز بیماران دیابتی در استان ماهانه حدود ۷۷ میلیارد تومان است که با مداخلات ساده قابل پیشگیری است. در یک طرح غربالگری در سبزوار، از چهار هزار نفر، ۶۰۰ فرد پیش‌دیابتی شناسایی شدند که با مداخله به‌موقع می‌توان از ورود آن‌ها به چرخه پرهزینه درمان جلوگیری کرد.

وجدانی بر نقش محوری دستگاه قضایی به‌عنوان مدعی‌العموم در پیشگیری از تخلفات درمانی تأکید کرد. وی خواستار نظارت‌های هوشمند، داده‌محور و هدفمند شد و افزود که دانشگاه‌های علوم پزشکی باید مسئولیت مستقیم نظارت را بپذیرند.

نتیجه‌گیری

مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی در پایان خاطرنشان کرد که بیمه به‌تنهایی قادر به حل ناترازی منابع نیست و پیشگیری، نظارت هوشمند، هماهنگی بین بیمه، دانشگاه، نظام پزشکی و دستگاه قضایی، همراه با افزایش آگاهی عمومی، مجموعه اقداماتی است که می‌تواند هم از حقوق بیماران صیانت کند و هم پایداری منابع بیمه سلامت را تضمین کند.