صندوق بیماران خاص: کاهش پرداخت از جیب و پوشش ۳ میلیون نفر

کاهش چشمگیر پرداخت از جیب بیماران

یکی از مهمترین دستاوردهای صندوق بیماری‌های خاص، صعب‌العلاج و نادر، کاهش قابل توجه سهم پرداختی بیماران است. محمد اسماعیل کاملی، مدیرکل دفتر خدمات تخصصی و فوق تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران، توضیح می‌دهد که برای برخی بسته‌های خدمتی، بیماران در مراجعه به مراکز دولتی هیچ پرداختی از جیب نخواهند داشت. به طور کلی، پرداخت از جیب بیماران در خدمات مشمول بسته‌های خدمتی بین صفر تا ۲۰ درصد متغیر است که این میزان بر اساس نوع مرکز ارائه‌دهنده و نوع خدمت دریافتی تعیین می‌شود.

• ۱۳۰ گروه بیماری: تحت پوشش صندوق در سرفصل‌های مختلف.
• ۶۹ گروه بیماری: دارای بسته ابلاغی با سقف تعدادی خدمات در سال.
• کاهش پرداخت از جیب: بین ۰ تا ۲۰ درصد برای خدمات مشمول.

شرایط بهره‌مندی و نشان‌دار شدن بیماران

برای استفاده از مزایای این صندوق، بیماران خاص، صعب‌العلاج و نادر باید بیمه شده یکی از سازمان‌های بیمه‌گر پایه کشور (بیمه سلامت، تأمین اجتماعی یا نیروهای مسلح) باشند و به عنوان بیمار خاص یا صعب‌العلاج نشان‌دار شوند. این نشان‌گذاری با ارائه مدارک و مستندات بیماری به سازمان بیمه‌گر پایه در سراسر کشور انجام می‌شود.

نکته قابل توجه این است که برای اولین بار، سامانه‌های الکترونیک سازمان بیمه سلامت و سازمان تأمین اجتماعی به یکدیگر متصل شده‌اند تا محاسبه سهم صندوق از داروها و پرونده‌های بستری به صورت یکپارچه انجام شود. این اقدام، دسترسی بیماران به خدمات را تسهیل کرده و فرآیند دریافت مزایا را تسریع می‌بخشد.

«بیماران کم‌شنوا و پیوند اعضا نیز از اعتبارات این صندوق بهره‌مند می‌شوند؛ در حالی‌که قبل از تشکیل صندوق، هزینه‌های این بیماران در تعهد سازمان‌های بیمه‌گر نبود، اما با تشکیل صندوق، پرداخت هزینه‌های این بیماران از محل اعتبارات صندوق امکان پذیر شد.» محمد اسماعیل کاملی

تاکنون، حدود ۳ میلیون نشان به این بیماران در سامانه‌های الکترونیک سازمان بیمه سلامت منتسب شده است که این افراد می‌توانند برای دریافت خدمات مندرج در بسته‌های ابلاغی به مراکز درمانی سراسر کشور مراجعه کنند. برای بیماری‌های فاقد بسته ابلاغی نیز سازوکاری در نظر گرفته شده که بیماران می‌توانند با ارائه مدارک، پس از بررسی در کمیته‌های استانی، از مزایای صندوق بهره‌مند شوند.

سرطان، پرهزینه‌ترین بیماری تحت پوشش

بر اساس گزارش‌های سازمان بیمه سلامت ایران، بیماری سرطان بیشترین هزینه را به خود اختصاص داده است، که عمده این هزینه‌ها مربوط به خدمات دارویی است. بسیاری از داروهای تحت پوشش صندوق، قبلاً فاقد پوشش بیمه‌ای بودند یا هزینه‌های بسیار بالایی داشتند. با پوشش صندوق، پرداخت از جیب بیماران برای این داروها بین ۵ تا ۳۰ درصد متغیر است.

• ۲۱۰ کد ژنریک دارو: تحت حمایت صندوق برای بیماران سرطانی.
• ۱۳ کد ژنریک دارو: فاقد پوشش بیمه پایه و صرفاً تحت پوشش صندوق.
• خدمات اضافی: بیماران سرطانی از مزایای صندوق در پرداخت هزینه PETSCAN و رادیوتراپی نیز بهره‌مند می‌شوند.

نیاز به افزایش بودجه برای سال ۱۴۰۵

با توجه به افزایش تعداد بیماران نشان‌دار و رشد هزینه‌های دارویی و درمانی، نیاز صندوق بیماری‌های خاص، صعب‌العلاج و نادر به افزایش بودجه کاملاً مشهود است. محمد مهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، در ۱۲ بهمن ۱۴۰۴، بودجه پیشنهادی این سازمان برای صندوق در سال ۱۴۰۵ را حداقل ۲۸.۸ همت اعلام کرد. حسینعلی شهریاری، رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی نیز در ۴ آبان ۱۴۰۴، ضمن تأیید اقدام مناسب ایجاد این صندوق، بر ناکافی بودن بودجه فعلی تأکید کرد و خواستار حمایت بیشتر دولت و مجلس از این صندوق شد.