جزئیات خدمات بیمه سلامت در تهران: پوشش رایگان برای ۳ میلیون نفر و تخفیف برای دهک‌های درآمدی

پوشش بیمه‌ای و خدمات رایگان

در استان تهران، ۵ میلیون و ۱۹۰ هزار نفر تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند که از این تعداد، سه میلیون نفر که جزو دهک‌های اول تا سوم درآمدی هستند، از خدمات کاملاً رایگان بهره‌مند می‌شوند.

غلام‌نژاد تأکید کرد که مردم هزینه زیادی بابت حق بیمه سلامت پرداخت نمی‌کنند، زیرا بخش عمده آن از منابع دولتی تأمین می‌شود. وی همچنین به زیان‌های انباشته از سال‌های گذشته اشاره کرد که بیمه سلامت آن‌ها را مسکوت گذاشته و انتظار می‌رود از منابع دولتی پرداخت شود. از فروردین امسال، ۶۰ درصد مطالبات پرداخت شده است.

مدیریت هزینه‌ها و جلوگیری از اتلاف منابع

رئیس بیمه سلامت استان تهران اظهار داشت که در راستای کاهش هزینه‌ها، اقدامات متعددی برای جلوگیری از اتلاف منابع انجام شده است. این اقدامات شامل تجویز منطقی اقلام دارویی و آزمایشگاهی است که به بازگشت منابع دولتی کمک می‌کند.

وی افزود که در بحث تجویز غیرمنطقی، نه بیمار و نه پزشک مقصر نیستند و نیاز به آموزش و فرهنگ‌سازی وجود دارد. به عنوان مثال، برای یک سرماخوردگی ساده نیازی به مصرف آنتی‌بیوتیک نیست و باید این فرهنگ در جامعه نهادینه شود که برای هر بیماری، دارو ضروری نیست و اقدامات حمایتی ساده کافی است.

تمرکز بر پیشگیری به جای درمان

غلام‌نژاد با تأکید بر اهمیت پیشگیری، بیان کرد: «هزینه کرد در بخش درمان ضروری نیست، باید در بخش پیشگیری تمرکز کنیم؛ زیرا حوزه درمان پرهزینه است و بار مالی را بر نظام سلامت افزایش می‌دهد.»

وی همچنین به آماده‌سازی ۸۰ بسته حمایتی در «جنگ رمضان» اشاره کرد و گفت که نظارت‌های دقیقی برای جلوگیری از اتلاف منابع بهداشتی و درمانی انجام شده است. کاهش هزینه‌ها در بخش هتلینگ سیستم درمان نیز از جمله اهداف برای ارتقای سیستم به سمت سلامت‌محور و پیشگیری از بیماری‌ها است.

پوشش هزینه‌های درمانی خاص

در استان تهران، ۲ هزار پرونده ناباروری به صورت رایگان در بخش‌های سرپایی، بستری، و هزینه‌های دارویی و درمانی پوشش داده شده‌اند. به طور مشخص، ۴۷ میلیارد تومان برای ناباروری و ۳۷ میلیارد تومان برای زایمان (از جمله سزارین) هزینه شده است.

درمان کودکان زیر ۷ سال نیز در تهران رایگان است و سال گذشته ۶۷۴ میلیارد تومان برای درمان کودکان استان تهران پرداخت شده که بار مالی قابل توجهی برای بیمه داشته است.

حق بیمه و تخفیفات دهک‌های درآمدی

در سال جاری، ۴ میلیون و ۸۰۰ هزار تومان حق بیمه برای هر نفر در نظر گرفته شده است. افراد در دهک‌های مختلف درآمدی مشمول تخفیف خواهند شد:

• دهک ۶: حدود ۶۰ درصد تخفیف
• دهک ۷: حدود ۵۰ درصد تخفیف
• دهک ۸: حدود ۴۰ درصد تخفیف
• دهک ۹: حدود ۳۰ درصد تخفیف

بودجه و مطالبات

سال گذشته، ۶.۵ همت به مؤسسات طرف قرارداد پرداخت شد. بودجه امسال بیمه سلامت حدود ۱۰ تا ۱۵ همت در نظر گرفته شده، اما هنوز مشخص نیست چه میزان از آن تخصیص خواهد یافت.

غلام‌نژاد اشاره کرد که افزایش تعرفه‌های پزشکی و قیمت داروها در بودجه لحاظ شده است، اما میزان تخصیص نهایی تا پایان سال مشخص خواهد شد.