گزارش نهایی فاجعه تایتان: نقص فنی و فرهنگ سازمانی عامل اصلی فروپاشی

گزارش نهایی هیئت ایمنی و حمل‌ونقل کانادا (TSB) پرده از ابعاد هولناک فاجعه زیردریایی «تایتان» برداشت؛ رویدادی که در ژوئن ۲۰۲۳ به مرگ هر پنج سرنشین آن در اعماق اقیانوس اطلس منجر شد.

فرهنگ سازمانی و خطاهای مهندسی

تحقیقات نشان می‌دهد که شرکت «اوشن‌گیت» به دلیل غلبه «تفکر گروهی» و «سوگیری تأییدی»، هشدارهای ایمنی را نادیده گرفته است. طبق این گزارش، ساختار بدنه فیبر کربنی این زیردریایی فاقد استانداردهای مهندسی لازم برای تحمل فشارهای عظیم اعماق دریا بوده است.

«ساخت و آزمایش تایتان از رویه‌های استاندارد مهندسی پیروی نکرد و هیچ پیشینه‌ای برای استفاده از زیردریایی‌های فیبر کربنی با سرنشین در اعماق اقیانوس وجود نداشت.»

تجمع آسیب‌های ساختاری

بازرسان تأکید کردند که بدنه تایتان در هر سفر، دچار آسیب‌های میکروسکوپی می‌شد که با گذشت زمان و تکرار غواصی‌ها، این ضعف‌ها تشدید شده است. داده‌های کلیدی این حادثه به شرح زیر است:

فقدان نظارت قانونی

این گزارش همچنین بر خلأهای نظارتی در صنعت زیردریایی‌های تجاری تأکید دارد. هیچ نهاد دولتی یا سازمان رده‌بندی بر فرآیندهای ارزیابی ریسک اوشن‌گیت نظارت نداشته و این شرکت بدون بیمه معتبر فعالیت می‌کرده است. در نهایت، با بروز نقص فنی در سیستم هشدار صوتی، خدمه هیچ فرصتی برای واکنش در برابر فروپاشی بدنه نداشتند.