گزارش تکان‌دهنده از بحران قصور پزشکی در بخش زایمان ناتینگهام

انتشار گزارش نهایی بررسی بحران خدمات زایمان در مرکز درمانی ناتینگهام، ابعاد تکان‌دهنده‌ای از قصور سیستماتیک در نظام سلامت انگلستان را آشکار کرد. این بررسی که توسط دونا اوکندن، ماما و کارشناس مستقل، هدایت شده، ۲۵۰۰ پرونده پزشکی مربوط به سال‌های ۲۰۱۲ تا ۲۰۱۵ را تحت ارزیابی دقیق قرار داده است.

قصور سیستماتیک و ریشه‌دار

یافته‌ها نشان می‌دهد که ناکارآمدی در تمامی مراحل مراقبت‌های پیش از زایمان و پس از آن وجود داشته است. گزارش تأکید می‌کند که بسیاری از موارد مرگ‌ومیر نوزادان و مادران با مراقبت‌های استاندارد قابل پیشگیری بوده‌اند. این مرکز درمانی به منظور حفظ اعتبار خود، به‌طور معمول گزارش‌های حوادث جدی را کم‌اهمیت جلوه داده و آن‌ها را «اجتناب‌ناپذیر» طبقه‌بندی می‌کرده است.

فرهنگ محیط کار و کمبود منابع

طبق این گزارش، وضعیت نگران‌کننده در بخش‌های زایمان ناشی از عوامل زیر بوده است:

• کمبود مزمن نیرو: ۸۰ درصد کارکنان اعلام کردند که تعداد پرسنل برای حجم کاری موجود کافی نبوده است.
• فرهنگ قلدری: رفتارهای تهاجمی و سلسله‌مراتب سمی باعث ایجاد فضای ترس شده بود که مانع از گزارش‌دهی خطاهای پزشکی می‌شد.
• فرسودگی شغلی: استرس شدید محیط کار، کارکنان را به سمت رفتارهای غیراخلاقی سوق داده بود.

تبعیض و نابرابری‌های بهداشتی

این بررسی نشان می‌دهد که مادران متعلق به اقلیت‌های قومی و گروه‌های حاشیه‌نشین، بیشترین آسیب را از قضاوت‌های نادرست و نژادپرستانه کادر درمان دیده‌اند. در موارد متعددی، علائم حیاتی خطرناک این مادران به‌اشتباه به «اضطراب» یا «موانع زبانی» نسبت داده شده که در نهایت منجر به عواقب مرگبار شده است.

قصور در مدیریت پس از مرگ

«خانواده‌ها با فقدان مراقبت‌های دلسوزانه و محیط‌های نامناسب برای وداع با عزیزانشان مواجه بودند که آسیب‌های روانی عمیقی را برای آنان به همراه داشت.»

علاوه بر قصورهای پزشکی، گزارش از مدیریت غیرانسانی در سردخانه‌ها پرده برداشته است؛ از جمله نگهداری نامناسب از نوزادان متوفی که با استانداردهای اخلاقی و حرفه‌ای در تضاد کامل بوده و منجر به وارد آمدن ضربات روحی جبران‌ناپذیر به خانواده‌ها شده است.