رسوایی بزرگ در نظام سلامت بریتانیا؛ ۵۲۰ مورد مرگ و آسیب در خدمات زایمان ناتینگهام

گزارش تکان‌دهنده دونا اوکندن از کوتاهی‌های سیستماتیک در خدمات زایمان تراست بیمارستان‌های دانشگاهی ناتینگهام (NUH)، ابعاد جدیدی از بحران در نظام سلامت بریتانیا را آشکار کرد. این بررسی سه ساله نشان می‌دهد که در بازه زمانی ۲۰۱۲ تا ۲۰۲۵، مجموعاً ۵۲۰ مادر و نوزاد دچار آسیب‌های «قابل پیشگیری» یا مرگ شده‌اند.

ابعاد فاجعه و کوتاهی‌های مدیریتی

طبق یافته‌های این گزارش، ۴۴۴ زن و ۷۶ نوزاد قربانی قصور پزشکی شده‌اند. جیمز موری، وزیر بهداشت، با توصیف این وضعیت به عنوان «هولناک» و «تکان‌دهنده»، از وجود فرهنگ «غفلت، بی‌کفایتی، نژادپرستی و تبعیض» در این مراکز خبر داد. شواهد نشان می‌دهد که مدیریت ارشد بیمارستان با وجود هشدارهای مکرر، از اتخاذ تدابیر موثر برای اصلاح ساختار خودداری کرده است.

یافته‌های کلیدی گزارش

بررسی‌های دقیق تیم کارشناسی موارد زیر را به عنوان عوامل اصلی بحران شناسایی کرده است:

• فرهنگ سمی: وجود جو قلدری و عدم پذیرش مادران باردار در زمان نیاز.
• کمبود نیرو: ناتوانی در مدیریت حجم بالای زایمان‌ها و پیچیدگی‌های پزشکی.
• خطاهای بالینی: عدم نظارت صحیح بر نوزادان حین زایمان و تفسیر نادرست علائم حیاتی.
• پنهان‌کاری: خودداری نیمی از مدیران ارشد از همکاری با تیم تحقیق.

مطالبه برای تحقیقات عمومی

گروه خانواده‌های آسیب‌دیده ناتینگهام با خطاب قرار دادن نخست‌وزیر، خواستار تشکیل یک تحقیق عمومی قانونی برای بررسی وضعیت خدمات زایمان در کل شبکه بهداشت و درمان انگلستان شده‌اند. دولت بریتانیا اعلام کرده است که تمامی گزینه‌ها از جمله تحقیقات گسترده‌تر روی میز است.

«ما به طور بی‌قید و شرط از تمامی زنانی که در خدمات ما دچار آسیب، فقدان، تروما یا پریشانی شده‌اند، عذرخواهی می‌کنیم.» - آنتونی می، مدیر اجرایی NUH

اصلاحات ساختاری و قانونی

در واکنش به این فاجعه، دولت متعهد به اجرای تغییرات بنیادین شده است:

این گزارش نه تنها یک نقطه عطف در تاریخ NHS محسوب می‌شود، بلکه زنگ خطری جدی برای متولیان سلامت در سراسر انگلستان است تا با شکستن «فرهنگ سکوت»، از تکرار چنین تراژدی‌هایی جلوگیری کنند.