دستگاه پرتودرمانی Therac-25؛ چگونه یک باگ نرم‌افزاری جان بیماران را گرفت؟

دستگاه پرتودرمانی Therac-25 یکی از تلخ‌ترین و عبرت‌آموزترین سوانح تاریخ فناوری پزشکی را رقم زد؛ سامانه‌ای که با هدف نجات بیماران سرطانی طراحی شد اما به دلیل نقص‌های مرگبار نرم‌افزاری فاجعه آفرید.

پرونده مرگبار دستگاه پرتودرمانی Therac-25

شرکت کانادایی انرژی اتمی (AECL) در اوایل دهه ۱۹۸۰ این تجهیزات پیشرفته را به منظور درمان تومورهای سرطانی با پرتوهای ایکس و الکترونی روانه بیمارستان‌ها کرد. با این حال، بین سال‌های ۱۹۸۵ تا ۱۹۸۷ دست‌کم ۶ حادثه هولناک به ثبت رسید که طی آن، بیماران دوزهایی بسیار فراتر از حد مجاز دریافت کردند. در پی این سوانح، ۳ نفر جان خود را از دست دادند و ۳ بیمار دیگر متحمل آسیب‌های جسمی جبران‌ناپذیر شدند.

ریشه‌های فنی و نقص در طراحی ایمنی

بررسی‌های کارشناسی نشان داد که ریشه اصلی بحران، اتکای بیش‌ازحد سازندگان به کدهای نرم‌افزاری بوده است. مهندسان در فرایند ارتقای این مدل، قفل‌های فیزیکی و مکانیکی پیشین را حذف کردند و کنترل همه‌جانبه امنیت را به نرم‌افزار واگذار نمودند.

• شرایط رقابتی (Race Condition): تغییر سریع دستورها توسط اپراتور باعث می‌شد سیستم بدون فعال‌سازی فیلترهای مناسب، پرتوهای پرانرژی خطرناک بتاباند.
• پیام‌های خطای نامفهوم: خطاهایی مانند Malfunction 54 هشداری روشن درباره میزان خطر به کادر درمان نمی‌دادند و اپراتورها تصور می‌کردند فرایند متوقف شده است.
• بی‌توجهی به بازخوردها: گزارش‌های اولیه مراکز درمانی درباره سوختگی بیماران از سوی شرکت سازنده جدی گرفته نشد.

درس‌های ماندگار دستگاه پرتودرمانی Therac-25 برای مهندسی نوین

تحقیقات دانشگاهی و مستندسازی‌های انجام‌شده روی این فاجعه اثبات کرد که بروز خطا صرفاً حاصل یک اشتباه برنامه‌نویسی ساده نبود، بلکه نقص در ارزیابی کیفی، ضعف مستندسازی و ارتباط نامناسب میان انسان و ماشین چنین خسارتی به بار آورد.

در مهندسی سامانه‌های حیاتی و حساس، هیچ‌گاه نباید امنیت جان انسان‌ها را تنها به لایه‌های نرم‌افزاری سپرد.

امروزه تجربه شکست دستگاه پرتودرمانی Therac-25 در صنایع پزشکی، هوافضا و ترابری تدریس می‌شود تا ضرورت وجود لایه‌های سخت‌افزاری موازی و آزمون‌های سخت‌گیرانه برای همیشه در اولویت طراحی قرار گیرد.