جزئیات توسعه پوشش بیمه سلامت و چالش‌های تسویه بدهی‌های درمانی

توسعه و تثبیت پوشش بیمه سلامت برای آحاد جامعه، به‌ویژه در رویارویی با درمان‌های سنگین، نیازمند تأمین پایدار منابع مالی و یکپارچه‌سازی فرآیندهای خرید راهبردی است.

بحران نقدینگی و مطالبات معوق سازمان بیمه سلامت ایران

افزایش چشمگیر هزینه‌های خدمات درمانی و نرخ تورم، مدیریت تعهدات مالی حوزه درمان را با دشواری روبه‌رو کرده است. در حال حاضر مجموع بدهی‌های حسابرسی‌شده این نهاد حمایتی به رقم ۹۰ هزار میلیارد تومان می‌رسد؛ موضوعی که تسویه مطالبات بیمارستان‌ها و مراکز درمانی همکار را تا ۶ ماه با تأخیر مواجه ساخته است.

با وجود پیش‌بینی اعتبارات قانونی در بودجه سال ۱۴۰۵، چالش‌های نقدینگی در پنج ماه نخست سال تداوم داشته و عدم تخصیص کامل اعتبارات مصوب، چرخه پرداخت به ارائه‌دهندگان خدمات را کند کرده است. بهره‌گیری از اوراق مالی و واگذاری سهام نقدی از راهکارهای در دست پیگیری برای رفع این معوقات به شمار می‌رود.

دستاوردهای صندوق حمایت از بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج

فعالیت صندوق ویژه بیماری‌های پرهزینه از سال ۱۴۰۱ توانسته فشار اقتصادی سنگینی را از دوش خانواده‌ها بردارد. این سازوکار حمایتی با اعتباری بالغ بر ۱۵ هزار میلیارد تومان در سال جاری، بخش عمده‌ای از هزینه‌های دارویی و بستری را پوشش می‌دهد.

• حمایت همه‌جانبه از نزدیک به ۱.۵ میلیون بیمار خاص در سطح کشور
• کاهش ۳۰ هزار میلیارد تومانی پرداخت مستقیم از جیب بیماران
• پوشش ۷۰ تا ۱۰۰ درصدی هزینه‌های دارویی و عمل‌های پیوند اعضا
• تکمیل پوشش بستری در بیمارستان‌های دولتی تا سقف ۹۰ درصد

مدیریت هوشمند منابع و ارتقای پوشش بیمه سلامت

اجرای کامل نسخه الکترونیک و تشکیل پرونده سلامت، گامی اساسی در جهت پایش مصرف دارو و حذف اقدامات تشخیصی و درمانی غیرضروری است. با تحلیل داده‌های استانی، الگوی مصرف اقلام دارویی در هر منطقه بهینه‌سازی می‌شود تا از تحمیل مخارج اضافی جلوگیری گردد.

توسعه بسته‌های درمانی در بخش‌های ناباروری، توانبخشی و سلامت روان نیز در دستور کار قرار دارد؛ هرچند گسترش کامل خدمات به‌ویژه در بخش دندانپزشکی نیازمند تجمیع منابع ملی سلامت و جلوگیری از پراکندگی اعتبارات بیمه‌ای خواهد بود.

در نهایت، تحقق عدالت در دسترسی به درمان و گسترش پایدار پوشش بیمه سلامت در گرو هماهنگی نهادهای بودجه‌ریز، اجرای مدل‌های خرید راهبردی و حمایت هدفمند از بیماران کم‌درآمد است.